Acceso de los padres o tutores legales a la información médica de un paciente menor de edad en My UNC Chart

Los padres y tutores legales pueden solicitar acceso a la información médica electrónica protegida del menor en My UNC Chart, completando este formulario, en los siguientes casos:

  • • Si el menor no ha cumplido los 18 años
  • • Si el menor no está casado
  • • Si el menor está emancipado legalmente
  • • Si el menor no es miembro de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos

Si usted tiene preguntas sobre el acceso a la cuenta de My UNC Chart de su hijo(a), comuníquese con el equipo de atención médica de su hijo(a). Al cumplir 18 años, el acceso de usted será desactivado por completo.

Con este formulario, puede solicitar acceso hasta para 3 menores. Si quiere solicitar acceso para más menores, complete otro formulario.

Información del menor:

Añadir otro menor:

Añadir otro menor:

Información del padre, madre o tutor legal:

**Para poder tener acceso a la información, primero se debe enviar los documentos de la tutela legal al Departamento de Gestión de Información Médica (Health Information Management, HIM) de UNCHCS. Envíelos POR CORREO ELECTRÓNICO (relmedinfo@unchealth.unc.edu), FAX (919-966-6295) O CORREO POSTAL (UNCHCS HIM, Building 500 Eastowne Drive, Chapel Hill, NC, 27514).

Reconocimiento y autorización:
Reconozco y acepto lo siguiente:

• Soy el padre o la madre con custodia, o el tutor legal del menor identificado anteriormente y cuento con autorización legal para acceder a la información médica electrónica protegida del menor.
• Utilizaré mi cuenta de My UNC Chart como apoderado legal para acceder a la información médica electrónica protegida del menor.
• Cumpliré con los Términos y condiciones de My UNC Chart.
• Reconozco que, a menos que el menor dé su consentimiento, no tengo derecho a acceder a la información médica electrónica protegida del menor que esté relacionada con servicios médicos de prevención, diagnóstico y tratamiento para (1) enfermedades venéreas u otras enfermedades contagiosas; (2) embarazo; (3) abuso de sustancias reguladas o alcohol o (4) trastornos psíquicos.
• Mi acceso a la información médica electrónica protegida del menor a través de My UNC Chart vencerá cuando (1) el menor cumpla 18 años; (2) se case; (3) se emancipe legalmente; (4) se una a las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos; (4) se termine mi responsabilidad parental, o si termina, se revoca o vence mi tutela legal sobre el menor o (5) si revoco esta autorización. Si ocurriera cualquiera de las situaciones (2) a (5), informaré de inmediato a UNC Health y dejaré de usar My UNC Chart para acceder a la información médica electrónica protegida del menor.

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