Autorización para que el tutor legal o la persona con poder notarial para tomar decisiones médicas tenga acceso a la información médica de My UNC Chart

Este formulario solo lo puede completar una persona («Apoderado legal») que disponga de los documentos legales válidos para actuar

  • • como tutor legal permanente o como la persona con poder notarial para tomar decisiones médicas por el paciente que se identifica a continuación («el Paciente») y que debe (1) haber cumplido los 18 años o más y (2) no ser capaz de tomar o comunicar decisiones sobre su atención médica o si se le declaró como incompetente en un tribunal con jurisdicción sobre el Paciente o
  • • como tutor legal permanente de un paciente que (1) es un menor emancipado y (2) se le declaró como incompetente en un tribunal con jurisdicción sobre el Paciente.

El apoderado legal debe completar este formulario si quiere tener acceso a partes de la información médica electrónica protegida del paciente, mantenida a través de My UNC Chart. Debido a que no puede tomar ni comunicar decisiones sobre su atención médica, el paciente no tendrá su propia cuenta de My UNC Chart.

Información del paciente:

Información del apoderado legal:

(La persona que tendrá acceso a la información médica del paciente en My UNC Chart)

La relación del apoderado legal con el paciente es la siguiente:


El apoderado legal o la persona con el poder legal para tomar decisiones médicas por el paciente debe adjuntar copias de 1) el poder notarial válido para tomar decisiones médicas y 2) el certificado médico que confirme que el Paciente no es capaz de tomar decisiones por su cuenta. NOTA: esta opción no está disponible en el caso de un paciente menor emancipado e incompetente.**

El tutor legal permanente o el apoderado legal debe adjuntar copias de 1) la orden judicial por la que se nombra al apoderado legal como tutor legal permanente del Paciente y 2) los certificados de tutela que acreditan la designación del apoderado legal como tutor legal permanente del Paciente. NOTA: este es un requisito para pacientes menores emancipados e incompetentes**.


**Para autorizar el acceso a la información, se debe enviar el poder notarial para tomar decisiones médicas o los documentos de la tutela legal al Departamento de Gestión de Información Médica de UNCHCS (UNCHCS Health Information Management, HIM). Envíelos POR CORREO ELECTRÓNICO (relmedinfo@unchealth.unc.edu), FAX (919-966-6295) O CORREO POSTAL (UNCHCS HIM, Building 500 Eastowne Drive, Chapel Hill, NC, 27514)

Acknowledgment:


Al marcar la casilla a continuación, reconozco y acepto lo siguiente:

•Utilizaré mi cuenta de My UNC Chart como apoderado legal para acceder a la información médica electrónica protegida del Paciente.
• Cumpliré con los Términos y condiciones de My UNC Chart.
•Cuento con la documentación legal válida que me autoriza a actuar en nombre del Paciente, lo que me permite acceder a la información electrónica médica protegida del Paciente.
•Presenté una identificación con foto.
•Cuando se desactive, revoque, termine o venza mi autoridad legal para actuar en nombre del paciente, informaré de inmediato a UNC Health de dicha desactivación, revocación, cancelación o vencimiento por escrito y la enviaré por correo postal a la siguiente dirección: UNC Health – Eastowne Campus, Health Information Management, Building 500 Eastowne Drive, Chapel Hill, NC, 27514.
• Esta Autorización vencerá cuando se desactive, revoque, cancele, venza o si yo mismo revoco mi autoridad legal para actuar en nombre del paciente, y dejaré de acceder de inmediato a la información médica electrónica protegida del Paciente a través de My UNC Chart en el momento en que venza esta Autorización.

Ingrese su nombre y apellido(s) en las casillas siguientes para que sirvan como su firma electrónica.
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